Ruzie over leven en dood. (deel 1)

Conflicten op de werkvloer zijn normaal en volgens sommige bestuurskundigen zelfs essentieel om een organisatie te laten functioneren. Het komt wel eens voor dat een meningsverschil ontaardt in een crisis. Deze thesis onderzoekt in hoeverre een spanning in een organisatie leidt tot bestuursfalen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een actuele casus binnen het Utrechtse Diakonessenhuis waar een ruzie tussen medisch specialisten en de Raad van Bestuur ontspoorde.

In 2014 loopt het conflict dermate hoog op dat de Raad van Bestuur de Inspectie voor de Gezondheidszorg inlicht. Deze grijpt in en noemt de situatie in het ziekenhuis potentieel bedreigend voor de veiligheid van patiënten en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Maatregelen en extern onderzoek (onder leiding van Hein Abeln werkzaam bij Twynstra en Gudde) mogen niet baten. Sinds december 2014 staat het ziekenhuis onder verscherpt toezicht. De ruzie zorgt ervoor dat drie bestuurders in een jaar tijd opstappen. Allereerst vertrekt de stafvoorzitter van het Bestuur Medische Staf, in november volgt bestuursvoorzitter Rob Florijn en begin 2015 stopt ook het andere collegelid, Willem Hustinx.

Problematiek
Het conflict gaat over leven en dood. Het ziekenhuis heeft in de periode 2011 tot 2014 te maken met diverse problemen. Allereerst is er al jaren sprake van een stijgend aantal meldingen. In 2011 waren er 2.484 meldingen, in 2013 waren het er al 2.720. Onder meldingen vallen calamiteiten en ernstige incidenten. Met name een calamiteit is ernstig, deze wordt ook wel omschreven als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid’. Vermoedelijk zijn deze cijfers niet compleet: het onderzoek naar calamiteiten, en het melden van calamiteiten functioneert in deze periode volgens de inspectie onvoldoende. Daarnaast kampt het Diakonessenhuis met financiële moeilijkheden. Net als bij de meeste ziekenhuizen werd de jaarrekening niet goed gekeurd in 2013. Een dergelijk oordeel wordt volgens de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (hierna NBA) alleen afgegeven “als de hele financiële positie daardoor diepgaand onzeker is.”

Het is jouw schuld!
De medisch specialisten en de Raad van Bestuur beschuldigden elkaar van bovengenoemde problemen. Dit leidt al in 2011 tot een vertrouwensbreuk. De inspectie vraagt dan een onderzoek aan naar de relatie tussen de partijen. De Raad van Toezicht weigert dit op dat moment omdat “de situatie niet van invloed zou zijn op de kwaliteit van de zorg”. In een rapport van de inspectie uit 2014 haalt de toenmalige Raad van Bestuur fel uit naar de medisch specialisten: “De cultuur in het ziekenhuis wordt gekenmerkt door een grote mate van vrijblijvendheid (…), er worden te veel calamiteiten gemeld, er is falende communicatie, falende regie door hoofdbehandelaars en de calamiteiten worden door specialisten niet herkend, erkend en gemeld.“ Medisch specialisten waren het hier niet mee eens: “Wij hebben de stellige overtuiging dat de zorg veilig is” en “de totstandkoming van de calamiteitenprocedure is niet goed georganiseerd.” (…)Ofwel, “Het inzicht en de risicoperceptie van de twee groepen verschilt 180 graden”, aldus de inspectie.

Hoe kan het zo ver komen?
Ongeacht de oorzaak van de problematiek blijkt uit mijn thesis dat het conflict over de schuldvraag geen positieve bijdrage heeft geleverd aan het functioneren van het ziekenhuis. Hoe kan het dat de ruzie escaleerde? Uit mijn onderzoek blijkt dat een spanning in een organisatie uit de hand kan lopen als er sprake is van de onderstaande vier factoren.

1. Er is een voedingsbodem voor strijd: dus gedeelde invloed en verantwoordelijkheid.
   In het ziekenhuis neemt de kans op een strijd vanaf 2011 aantoonbaar toe. Dit komt vanwege twee redenen. Ten eerste krijgen de specialisten steeds meer invloed door de invoer van een nieuw besturingsmodel. Ten tweede krijgen specialisten meer verantwoordelijkheid: het bestuur moet ze wel betrekken bij het beleid. Aanleiding hiervoor is de invoer van prestatiebekostiging. Simpel gezegd: medisch specialisten moeten steeds meer letten op het aantal behandelingen en de administratie bijhouden over de kwaliteit van de zorg. In het jaarverslag van 2013 valt te lezen dat de nieuwe werkwijze niet soepel verloopt:

“We hebben gemerkt dat, uit de verontwaardiging op de zakelijke insteek van verzekeraars in het inkopen van zorg, geconcludeerd kan worden dat ook het Diakonessenhuis nog een slag te maken heeft in ondernemerschap en zakelijkheid in sturing van haar organisatie. Deze zakelijkheid is immers nog maar een eerste stap.”

De spanning loopt op tot een machtsstrijd: afdelingen gaan schermen met de machtsmiddelen die ze hebben. Medisch specialisten weigeren sommige regels uit te voeren op de werkvloer. De Raad van Bestuur dreigt met waarschuwingen en ontslagen.

2. 2. Een cultuur domineert: specialisten zijn de baas.
      Culturele verschillen zijn prima, maar als een partij dominant wordt ontstaat er een botsing. Binnen het ziekenhuis lijkt het er op dat de cultuur van medisch specialisten dominant is in de periode 2011-2014. Er is sprake van een langdurig conflict en er is geen enkele autoriteit in staat de ruzie op te lossen. Volgens de inspectie is er geen sprake van een lerende cultuur. Ook stelt zij vast dat er aanwijzingen zijn voor een ontkennende cultuur bij sommige specialisten: “bij ons gaat niets fout, wij leveren goede kwaliteit, dus waarom je tijd verdoen met preventieve veiligheidsactiviteiten?”. Het OKC-management bevestigt dit in een later rapport en geeft aan dat er onder medisch specialisten sprake is van een hoge mate van zelfingenomenheid. “Er wordt wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht, zonder franje”, aldus het Bestuur Medische Staf.

2. 2. Sociale afstand: het bestuur trekt zich terug in een wereld van cijfers.
      Enkele bestuurskundigen merken op dat prestatiemanagement in publieke organisaties negatieve bijeffecten kan hebben als het niet goed wordt geïmplementeerd. Een bestuur kan zich verliezen in een wereld van cijfers en zo afstand creëren met de werkvloer waardoor de relatie verslechtert. Zo lijkt het dat de Raad van Bestuur in het Diakonessenhuis zich focust op cijfers die betekenisloos zijn voor de werkvloer. “Items van checklists lijken te worden gevinkt om het vinken (registratie), echter er wordt niet in de geest en doelstelling van deze veiligheidsnormen gewerkt”, aldus de inspectie. In bestuurskundige termen wordt dit effect geduid met goal-displacement.

2. Weerstand: Cijfers worden weggemoffeld of mooi gemaakt.
   Ook weerstand kan ertoe leiden dat een spanning leidt tot bestuursfalen. De inspectie krijgt in de periode naar eigen zeggen vreemde cijfers van het Bestuur Medische Staf over het individueel functioneren van medisch specialisten. Zo meldt de inspectie: “In de afgelopen drie jaargesprekken werd de situatie steeds aanmerkelijk rooskleuriger voorgesteld dan uiteindelijk bleek.” De inspectie constateert hier dan ook dat medisch specialisten zich “kennelijk niet als mede-eigenaar beschouwt van dit probleem”. Ook de Raad van Bestuur doet in de periode niet altijd de moeite om cijfers te delen.

Uit dit onderzoek blijkt dat een spanning in een organisatie een negatieve invloed heeft op bestuursfalen. Binnen het Utrechtse Diakonessenhuis was het conflict schadelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Het is echter de vraag wat de oorzaak is van de aard van het conflict, namelijk de toename van het aantal meldingen en de financiële problemen. De Raad van Bestuur is in juridisch opzicht eindverantwoordelijk, maar waar waren alle toezichthoudende instanties? Waarom moest de Raad van Bestuur zelf aan de bel trekken? Het besturen van een ziekenhuis blijkt, mede vanwege de invoer van de prestatiebekostiging, zeer complex. De Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants stelt dat er meer facturatie onzekerheden zijn sinds de prestatiebekostiging van 2011 en dat deze nu ook doorwerken in de omzet in de reguliere jaarrekening van ziekenhuizen. Daarnaast signaleerde de beroepsorganisatie vorige week, dat de regelgeving in de zorg is doorschoten en dat meer regels ‘onvermijdelijk tot meer kans op fouten, discussies en geschillen leiden’.

Is het misschien een idee om een regel in te voeren die het invoeren van regels beperkt? Iedereen – ook het bestuur – die deze regel overtreedt moet alle medewerkers van het ziekenhuis trakteren op een sportief bedrijfsuitje.

In navolging op dit artikel volgt er een interview met Arie van Alphen, bestuursvoorzitter van het Diakonessenhuis, over de actuele situatie binnen het ziekenhuis.

Het Diakonessenhuis weigerde mee te werken aan dit onderzoek. Medisch specialisten mochten niet met de pers praten. Dit is schadelijk geweest voor de validiteit van dit onderzoek. Ook het adviesrapport van het externe onderzoek is niet openbaar gemaakt. De theoretische onderbouwing is in dit artikel weggelaten. Voor gedetailleerde en genuanceerde informatie, de literatuur en de bronnen verwijs ik u graag naar de thesis.

Het Diakonessenhuis laat in een reactie op dit artikel weten dat het een nieuwe koers vaart: “Onze blik is naar voren gericht; we zijn druk bezig om een toekomstbestendige organisatie te bouwen en het verleden achter ons te laten. Daarom heeft het voor ons weinig zin om nog diepgaand inhoudelijk te reageren op de oude en niet meer bestaande situatie.”